申請学生の傷害保険

1.保険金請求書（紙媒体）（健康センターにてお受け取りください）、または添付の電子ファイルからダウンロードして印刷してください（申請書は改訂されました。新バージョンをご使用ください114.07バージョン）

2.診断書の原本

3.領収書の原本またはコピー（コピーの場合は病院の証明印が必要です）

4.関係証明書類：戸籍謄本（3ヶ月以内）または新式戸口名簿ー（詳細な記載が必要です）

保護者と学生の親子関係を証明するもの5.

通帳の表紙のコピー

添付資料には、申請書の記入例と必要書類の記入例の説明を記載しておりますので、保護者の方はご参照ください。

申請書への記入と必要書類の準備が完了しましたら、健康センターにご提出ください。ありがとうございます。

【ご注意】

★保険金請求書の紙媒体は、両面に記入し署名してください。★添付された口座情報が

学生本人の場合は、必ず学生本人が署名する「被保険者」、「受取人」欄に

保護者が署名する「法定代理人（後見人）」欄に署名してください。

★添付された口座情報が保護者の場合

は、必ず学生本人が署名する「被保険者」

欄に保護者が署名する「受取人」、「法定代理人（後見人）